(TPSS) Triagem para prestação de serviço social Este formulário tem como objetivo garantir uma distribuição justa das vagas de valor social, priorizando pessoas com real necessidade financeira.1. IdentificaçãoNome completo *Data de nascimento *Cidade/ Estado *Telefone (Whatsapp) *Endereço de E-mail *2. Situação atualVocê *Está empregado(a) com carteira assinadaÉ autônomo(a) / renda variávelEstá desempregado(a)É estudanteEstá recebendo auxílio governamentalOutroProfissão/ocupação atual *Tempo na ocupação atual *Profissão/ocupação atual *Tempo na ocupação atual *Há quanto tempo? *Qual curso/período? *Qual auxílio? *Outro(s) *3. RendaRenda mensal individual aproximada *Até R$1.500R$1.500 a R$3.000R$3.000 a R$5.000Acima de R$5.000Renda mensal familiar aproximada *Até R$3.000R$3.000 a R$6.000R$6.000 a R$10.000Acima de R$10.000Quantas pessoas dependem dessa renda? *1 (Somente você)234 ou mais4. Condições financeiras e responsabilidadesVocê possui dependentes financeiros? *NãoSimQuantos dependentes? *Você possui despesas fixas relevantes com: *SaúdeEducaçãoMoradia (aluguel/ financiamento)Dívidas em andamentoOutraSe desejar, descreva brevemente sua situação financeira atual5. Histórico de cuidado em saúde mentalJá realizou avaliação neuropsicológica anteriormente? *SimNãoJá faz ou fez acompanhamento psicológico? *SimNãoJá faz ou fez acompanhamento psiquiátrico? *SimNão6. Motivação e prioridadeQual é o principal motivo para buscar a avaliação neuropsicológica? *Neste momento, você considera que: *Consegue arcar com o valor integral (R$1.200,00)Consegue arcar parcialmente (R$800,00)No momento, só consegue com valor social (R$500,00)7. Termo de ciênciaDeclaro que as informações fornecidas acima são verdadeiras e estou ciente de que: (a) As vagas para valor social são limitada (b) A concessão será baseada em critérios técnicos e socioeconômicos (c) O envio deste formulário não garante acesso automático ao valor reduzidoEnviar
