(CD1) Coleta de dados parte 01

Prezado(a) paciente,

Este questionário de anamnese é uma parte fundamental da sua avaliação neuropsicológica. O objetivo é coletar informações detalhadas sobre sua história de vida, saúde, funcionamento cognitivo e emocional. Suas respostas me ajudará a compreender melhor suas queixas, a formular hipóteses diagnósticas iniciais e a selecionar as técnicas e instrumentos mais adequados para o seu caso.

Por favor, responda a todas as perguntas com a maior honestidade e detalhe possível. Não se preocupe em dar respostas "certas" ou "erradas"; o que importa é a sua percepção e experiência. Todas as informações fornecidas serão tratadas com sigilo e confidencialidade. Sua colaboração é essencial, pois você é a principal fonte de informação sobre sua própria vida.

Instruções:

Leia cada pergunta cuidadosamente.
Responda de forma completa e clara. Se precisar de mais espaço, utilize o verso da folha ou uma folha adicional.
Se não souber a resposta para uma pergunta, indique "Não sei" ou "Não se aplica".

I. Dados de Identificação Pessoal

1. Nome completo *

3. Data de Nascimento *

4. Sexo *MasculinoFemininoOutro

5. Nacionalidade

Nome da Rua *

Apartamento, suite, etc *

Cidade *

Estado/Província *

CEP / Código Postal *

País *

7. Telefone (Whatsapp) *

8. E-mail *

10. Escolaridade (grau mais elevado concluído) *Ensino fundamental incompletoEnsino fundamental completoEnsino médio incompletoEnsino médio completoEnsino superior incompletoEnsino superior completoPós-graduação

Qual curso de graduação? Se mais de uma, indique a ordem. *

Qual curso de pós graduação? Se mais de uma, indique qual ordem. *

11. Profissão atual *

12. Há quanto tempo está nesta profissão? *

13. Você trabalha atualmente?SimNão

Se não, qual o motivo?

14. Profissões anteriores e tempo em cada uma *

Quais hipóteses diagnósticas você suspeita? *Selecione quantos achar necessárioTranstorno do espectro autista (TEA)Transtorno do défict de atenção e hiperatividade (TDAH)Altas habilidades/ Superdotação (AH/SD)Desregulação emocionalTranstorno afetivo bipolarDepressãoAnsiedade

1. O que o(a) trouxe para esta avaliação? Qual a sua principal queixa ou preocupação? *

3. Descreva a(s) dificuldade(s) ou sintoma(s) que você vem apresentando *

4. Quando essas dificuldades começaram? Eles surgiram de repente ou gradualmente? *

5. Como essas dificuldades evoluíram ao longo do tempo (melhoraram, pioraram, permaneceram os mesmos, apareceram e desapareceram)? *

6. O que você acredita que possa ter causado ou contribuído para essas dificuldades? *

7. De que forma essas dificuldades afetam seu dia a dia (trabalho, estudos, relacionamentos, atividades sociais, autocuidado)? *

8. O que você espera obter com esta avaliação? Qual resultado seria útil para você? *